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出生時間
—以下から選択してください—不明午前午後　 　—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時 —以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分

出生場所
不明北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外

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ご相談内容番号（選択してください）(必須)
①片想い（独身同士限定）②復縁（独身同士限定）③恋人との関係（独身同士限定）④新しい出会い（独身限定）⑤結婚・婚活（独身限定）⑥仕事（転職、適職、人間関係等）⑦夫婦関係（不倫問題は不可）⑧複数の人との恋愛（全員独身限定）

ご相談内容 ※上で選択いただいたご相談内容に関することのみ。具体的なご質問は3つまで。